INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Segundo a Sociedade Internacional de Continência ("International Continence Society"), ela é definida como:
“A perda involuntária de urina pela uretra, secundária ao aumento da pressão abdominal, na ausência de contração do músculo detrusor”.
A incontinência urinária é um problema comum que pode afetar mulheres de todas as idades, aumentando, significativamente, os casos de depressão, neurose e disfunção sexual.
A abordagem da incontinência urinária de esforço apresenta dificuldades relativas ao diagnóstico e tratamento. Por esta razão, nos últimos anos, o tratamento não cirúrgico da incontinência urinária de esforço vem ganhando maior projeção, como é o caso da fisioterapia.
FISIOLOGIA DA MICÇÃO (ATO DE URINAR):
Quando a bexiga começa a encher, receptores de estiramento da sua parede são excitados e as fibras aferentes parassimpáticas conduzem esse estímulo até o centro de micção sacral (níveis S2 - S4 da medula espinhal). Nesse primeiro instante, impulsos inibitórios são enviados ao centro de micção para inibir a contração do músculo detrusor e ativar a ação do esfíncter.
Quando o volume de urina aumenta, essas descargas elétricas na parede da bexiga chegam ao córtex cerebral (lobo frontal), e, assim, agora o ato de conter a urina ocorre voluntariamente, já que foi percebido o desejo de urinar.
Outro fator que influencia na continência da urina é a estimulação de vias aferentes simpáticas que reduzem a contratilidade do músculo detrusor e aumentam a pressão uretral. Isso acontece quando a vontade de urinar é intensa e ainda não houve a micção. A contração voluntária do assoalho pélvico ajuda nessa retenção.
Quando o indivíduo decide urinar, impulsos eferentes descendentes iniciam a atividade preparatória inibindo a ação dos nervos pélvico e pudendo, que provocam o relaxamento do assoalho pélvico e do esfíncter externo. Logo após, o córtex e o centro pontino não mais inibem o centro miccional e estimulam a excitação dos nervos parassimpáticos eferentes que provocam a contração do músculo detrusor.
Quando se cessarem os estímulos simpáticos o detrusor se contrai e o esfíncter externo relaxa. Ou seja, ocorre a queda da pressão de fechamento uretral já que a pressão do detrusor e do fluxo de urina estão aumentadas.
FISIOPATOLOGIA DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Existem fatores transitórios e definitivos que podem levar à incontinência urinária.
Os transitórios, responsáveis por cerca de 50% dos casos de incontinência urinária, são: algumas drogas antihipertensivas; alterações mentais graves que levam à perda da consciência da plenitude vesical; as cistites agudas; a menopausa (em face da diminuição de estrogênio o tecido uretral torna-se mais frágil e sujeito a lesões e infecções).
Os definitivos são: a gravidez, por aumentar a tensão sobre a musculatura da pelve feminina. Além disso, durante o parto, pode haver o estiramento e rotura das fibras musculares do períneo, deslocando a bexiga e a uretra de suas posições normais, causando a IUE; as cirurgias abdominais ou pélvicas ; o acidente vascular cerebral; traumas e tumores medulares.
A incontinência urinária de esforço ocorre em duas situações distintas. Na primeira, que corresponde à grande maioria dos casos, a uretra conserva a função de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior que a pressão vesical, mantendo a continência. No entanto, durante os esforços há um aumento da pressão abdominal que não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão uretral, ocorrendo perda urinária. A transmissão desigual da pressão abdominal é devida à hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do assoalho pélvico. Essa situação é conhecida como incontinência urinária de esforço anatômica.
Na segunda condição ocorre a lesão do mecanismo esfincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é constantemente baixa, e a perda urinária se dá geralmente aos mínimos esforços. Nesta situação, pode não existir hipermobilidade do colo vesical, que em geral se encontra fixo com a uretra fibrosada. A lesão do mecanismo esfincteriano intrínseco da uretra, conhecida como incontinência urinária de esforço esfincteriana, pode decorrer de cirurgias prévias, trauma, mielodisplasias e hipoestrogenismo, dentre outras causas. Nesses casos, a correção por técnicas de suspensão do colo vesical (uretrocistopexias) tem um alto índice de falha, estando indicadas técnicas para o aumento da resistência uretral, como os "slings" e as injeções periuretrais.
Causas e Tipos
A incontinência de urgência é um desejo urgente de urinar seguido pela perda introntolável de urina. Normalmente, os indivíduos conseguem conter a urina durante algum tempo após a primeira sensação de que a bexiga está cheia. Em contraste, os indivíduos com incontinência de urgência normalmente têm pouco tempo para chegar ao banheiro. Uma mulher pode apresentar esta condição isoladamente ou concomitante com um grau variado de incontinência por esforço (incontinência mista). A causa aguda mais comum é a infecção do trato urinário. No entanto, a incontinência de urgência não acompanhada por uma infecção é o tipo mais comum de incontinência em indivíduos idosos e, freqüentemente, não apresenta uma causa evidente. As causas comuns de incontinência de urgência em indivíduos idosos são a hiperatividade da bexiga e distúrbios neurológicos (p.ex., acidente vascular e demência), os quais interferem na capacidade do cérebro de inibir a bexiga. A incontinência urinária de urgência torna-se um problema especial quando uma doença ou uma lesão impede que o indivíduo consiga chegar rapidamente ao banheiro.
A incontinência por esforço é a perda incontrolável de urina durante a tosse, o esforço, o espirro, o levantamento de objetos pesados ou qualquer manobra que aumente a pressão intra-abdominal. A incontinência urinária por esforço é o tipo mais comum de incontinência entre as mulheres. Ela pode ser causada por um enfraquecimento do esfíncter urinário. Algumas vezes, a causa são alterações uretrais resultantes do trabalho de parto ou de uma cirurgia pélvica. Nas mulheres que se encontram na pós-menopausa, a incontinência por esforço ocorre devido ao fato da carência de estrogênio (um hormônio) contribuir para o en-fraquecimento da uretra e, conseqüentemente, reduzindo a resistência ao fluxo urinário através desse canal. Nos homens, a incontinência por esforço pode ocorrer após uma cirurgia de remoção da próstata (prostatectomia, ressecção transuretral da próstata) durante a qual ocorreu uma lesão da parte superior da bexiga ou do colo da bexiga.
A incontinência por transbordamento (ou paradoxal) é o escape incontrolável de pequenas quantidades de urina de uma bexiga cheia. O escape ocorre quando a bexiga torna-se dilatada e insensível devido à retenção crônica de urina. A pressão na bexiga aumenta tanto que ocorre um gotejamento de pequenas quantidades de urina. Ao exame físico, o médico freqüentemente consegue palpar a bexiga cheia.
Em última instância, o indivíduo pode tornar-se incapaz de urinar porque o fluxo encontra-se bloqueado ou porque os músculos da parede da bexiga não conseguem mais contrair. Nas crianças, a obstrução do trato urinário inferior pode ser causado pela estenose da extremidade da uretra ou do colo da bexiga. Nos adultos do sexo masculino, a obstrução da saída da bexiga (a abertura da bexiga para a uretra) é normalmente causada por um aumento benigno da próstata ou pelo câncer prostático. Menos comumente, a obstrução pode ser causada pela estenose do colo da bexiga ou da uretra, a qual pode ocorrer após uma cirurgia prostática. Mesmo a constipação pode causar incontinência por transbordamento, pois quando as fezes enchem o reto, o colo da bexiga e a uretra são pressionados. Diversos medicamentos que afetam o cérebro ou a medula espinhal ou que interferem na transmissão nervosa (p.ex., drogas anticolinérgicas e narcóticos) podem comprometer a capacidade de contração da bexiga, acarretando distensão da bexiga e incontinência por transbordamento.
A disfunção nervosa que acarreta a bexiga neurogênica também pode causar incontinência por transbordamento. A bexiga neurogênica pode ser decorrente de várias causas como, por exemplo, uma lesão medular, uma lesão nervosa causada pela esclerose múltipla, o diabetes, traumatismos, alcoolismo e intoxicação medicamentosa.
A incontinência total é a condição na qual a urina escapa constantemente da uretra, dia e noi-te. Ela ocorre quando o esfíncter urinário não fecha adequadamente. Algumas crianças apre-sentam esse tipo de incontinência devido a um defeito congênito no qual a uretra não se fecha como um tubo. Nas mulheres, a incontinência total normalmente é causada por uma lesão do colo da bexiga e da uretra ocorrida durante o trabalho de parto. Nos homens, a causa mais comum é uma lesão do colo da bexiga e da uretra resultante de uma cirurgia, principalmente a prostatectomia devido a um câncer.
A incontinência psicogênica é a incontinência decorrente de causas emocionais e não de cau-sas físicas. Este tipo ocorre ocasionalmente em crianças e mesmo em adultos que apresentam problemas emocionais. A enurese (ato de urinar na cama) persistente pode ser um exemplo. O médico pode suspeitar de uma causa psicológica quando o sofrimento emocional ou a depres-são é evidente e as outras causas de incontinência foram descartadas.
Algumas vezes, ocorrem tipos mistos de incontinência. Por exemplo, uma criança pode apresentar uma incontinência decorrente tanto de uma disfunção nervosa quanto de fatores psicológicos. Um homem pode apresentar uma incontinência por transbordamento devido ao aumento da próstada juntamente com uma incontinência de esforço devido a um acidente vascular cerebral. As mulheres idosos freqüentemente apresentam um misto de incontinência de urgência e por esforço.
DIAGNÓSTICO
O sucesso do tratamento da incontinência urinária depende do diagnóstico correto. A história clínica e o exame físico completo são fundamentais na avaliação desses casos. O diagnóstico da IUE é fundamentalmente clínico. Além da anamnese detalhada, que inclui um diário miccional (registro da hora, volume urinado e dos episódios de perda), procura-se também demonstrar objetivamente a perda urinária através do teste de Bonney (elevação do colo vesical pelo examinador introduzindo os dedos indicador e médio na vagina da paciente).
O teste é considerado positivo quando a elevação do colo vesical durante o esforço impede a perda urinária percebida anteriormente. Nos casos cuja história não é típica e naqueles em que houve insucesso cirúrgico, podemos lançar mão de métodos auxiliares. Pacientes com imperiosidade miccional, urge-incontinência, enurese noturna ou que foram submetidas a tratamento cirúrgico prévio devem ter sua avaliação complementada com estudo urodinâmico.
Existe ainda uma associação com métodos de imagem: a observação da abertura e mobilidade do colo vesical utilizando a fluoroscopia ou o ultra-som durante as medidas pressóricas constitui o estudo videourodinâmico, que permite a obtenção de informações adicionais e é de importância nos casos complexos.
TRATAMENTOS DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
- MEDICAMENTOSO
O emprego da desmopressina, de diuréticos, de alfa-bloqueadores e a terapia de reposição hormonal nas mulheres são as opções farmacológicas mais utilizadas.
- CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico baseia-se na correção da hipermobilidade do colo vesical quando houver alteração anatômica do soalho pélvico, ou no aumento da resistência uretral quando houver lesão esfincteriana intrínseca da uretra. Pode haver também a associação de ambos, exigindo o uso de técnicas para a correção conjunta dos dois componentes da incontinência.
- FISIOTERÁPICO
A reabilitação fisioterápica tem importante potencial no tratamento, objetivando, fortalecer os músculos do assoalho pélvico, prevenindo o surgimento de futura incontinência, ou mesmo, de prolapso uterino; cistocele; uretrocele; retocele e enterocele.
A fisioterapia tem como objetivo, reeducar a bexiga; intervir no pré e pós-operatório intensificando os resultados cirúrgicos obtidos e melhorar a qualidade psicológica, inclusive sua auto-estima, e a qualidade de vida dessas pacientes.
A fisioterapia atua através de:
1) TREINAMENTO VESICAL: Funciona em diversos casos de urge-incontinência e de incontinência reflexa, ou seja, aquela que ocorre subitamente "sem sensação prévia ou aviso". Por exemplo: uma paciente cujo diário miccional mostrava períodos de continência de até duas horas, após o que ocorria urgência miccional de forte intensidade. A paciente foi orientada a urinar a cada duas horas, independentemente do desejo miccional. Após uma semana sem perder urina, a paciente foi orientada a aumentar progressivamente o intervalo entre as micções em meia hora.
2) EXERCÍCIOS DA MUSCULATURA PÉLVICA – EXERCÍCIOS DE KEGEL: A cinesioterapia utiliza exercícios para fortalecimento dos músculos perineais e abdominais, baseada no preceito de que os movimentos voluntários repetidos do músculo estriado proporcionam aumento da força muscular, melhorando o tônus do esfíncter periuretral. Os exercícios perineais, também conhecidos como Exercícios de Kegel, são úteis tanto para o tratamento da Incontinência Urinária quanto para a urge-incontinência. Trabalhando inicialmente com pacientes idosas, o Dr. Kegel observou que os exercícios melhoravam não só a continência mas também o prazer sexual. Tratando-se de uma opção simples e barata, os exercícios são muito atraentes, porém é preciso salientar a necessidade de motivação para a obtenção de bons resultados, uma vez que os exercícios devem ser realizados constantemente e por toda a vida. Assim, o tratamento exige do médico disposição para orientação e apoio constante para conseguir resultados satisfatórios.
3) PESSÁRIOS VAGINAIS: Os mais modernos são feitos de silicone na forma de uma pulseira com duas elevações. Como na maioria dos casos de incontinência urinária a bexiga se encontra prolapsada, a introdução do pessário na vagina eleva a bexiga e a uretra para a posição normal, simulando o efeito de uma cirurgia corretiva. Admite-se que após a adaptação a esse tratamento, 80% das pacientes permaneçam secas ou com melhora da incontinência.
4) CONES VAGINAIS: O fortalecimento dos músculos do soalho pélvico através da reeducação perineal tem-se revelado apropriada numa série de mulheres com incontinência urinária, constituindo a base da terapêutica conservadora. O uso de cones vaginais permite taxas de sucesso objetivas comparáveis aos exercícios de Kegel standart. O renovado interesse pelos exercícios da musculatura pélvica para o tratamento da incontinência urinária segue a tradição iniciada por Kegel, em que através do exercício voluntário se pretende aumentar o tônus dos músculos do pavimento pélvico, e estriado uretral, e conseqüentemente o aumento da pressão uretral, de modo a resultar superior à pressão vesical, o que em termos urodinâmicos corresponde à continência urinária. Plevnik introduziu este tipo de exercícios utilizando cones vaginais demonstrando que a mulher ao tentar reter os cones de pesos crescentes na vagina aumentava o tônus da musculatura pélvica.
Esta técnica consiste na utilização de um conjunto de cones de tamanhos iguais, mas de peso crescente, com forma anatômica que permite a sua introdução na vagina. A ação reflexa automática da musculatura do pavimento pélvico proporciona uma fisioterapia interna que rapidamente restabelece o tônus muscular interessado.
A recuperação será notada ao fim de duas a três semanas, momento este em que se recomenda a utilização de pesos superiores, a fim de poder continuar a melhoria do processo.
5) BIOFEEDBACK: Este método pode ser utilizado para tratar tanto a incontinência de esforço quanto a urgência miccional. A maioria dos equipamentos existentes possui um sensor eletrônico que é introduzido na vagina para registrar a atividade dos músculos pélvicos, e eletrodos colados na parede abdominal para monitorar sua atividade e informar se a musculatura está relaxada.
Assim, quando a paciente contrair corretamente a musculatura perineal haverá uma representação auditiva ou visual (por exemplo, acender de luzes) informando se os músculos corretos estão se contraindo e também a intensidade das contrações. Os resultados aparecem depois de cinco semanas, com exercícios realizados uma ou duas vezes por semana. Em alguns países existem modelos mais simples e portáteis que podem completar o tratamento em nível domiciliar.
6) OBTURADORES URETRAIS: Têm por objetivo ocluir mecanicamente a uretra. Existem vários modelos no mercado e outros estão em fase de testes. Esse tipo de paliação está indicado para os casos de incontinência urinária mais grave, como nas pacientes que utilizam fraldas ou forros e que não desejam ou não podem ser submetidas ao tratamento cirúrgico. O dispositivo é descartável e não deve ser reutilizado, implicando a troca por um novo obturador a cada micção.
7) ADESIVOS URETRAIS: De maneira semelhante aos obturadores, os adesivos uretrais ocluem a uretra ao nível do meato. A oclusão pode ser obtida tanto por adesivos especiais que aderem à mucosa periuretral quanto por dispositivos plásticos que com o auxílio de um gel apropriado criam vácuo e selam a uretra distalmente.
8) ELETROESTIMULAÇÃO: A terapêutica conservadora é realizada através de técnicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, pois a disfunção muscular representa importante fator etiopatogênico da incontinência urinária de esforço. A lesão do nervo pudendo pode ocasionar insuficiência dos elementos de sustentação, bem como o relaxamento da musculatura peri-uretral, comprometendo a integridade do assoalho pélvico e determinando, assim, o desencadeamento da incontinência urinária.
A eletroestimulação é um exercício passivo, ou seja, uma forma de exercitar a musculatura perineal sem "fazer força".
O tratamento é realizado introduzindo-se na vagina um eletrodo que se assemelha a um absorvente interno. O eletrodo é ligado a uma fonte geradora de impulsos elétricos que promovem a contração da musculatura perineal, eles aumentam a força de contração do músculo elevador do ânus, o comprimento funcional da uretra e melhora a transmissão da pressão abdominal. É importante salientar que o tratamento não apresenta efeitos indesejáveis e que nos casos de falha não haverá prejuízo para uma eventual cirurgia.
Encontra-se em fase final de estudos a estimulação extracorpórea por ressonância magnética, método não-invasivo no qual a paciente senta-se numa cadeira que possui um dispositivo que realiza os exercícios perineais sem que haja nenhum contato direto. Os parâmetros da eletroestimulação ainda não estão completamente padronizados mas recomenda-se a utilização do máximo estímulo intermitente tolerado sem dor (mínimo de 15 mA), com razão temporal estímulo/descanso mínima de 1:2, uso de probes via vaginal/anal, em sessões de 15 a 30 minutos, de 1 a 3 vezes por semana.
Os efeitos colaterais descritos com a utilização da eletroestimulação transvaginal do assoalho pélvico são raros, destacando-se: dor, irritação vaginal e infecção urinária.
A utilização da eletroestimulação por curtos períodos diminui o surgimento de tais efeitos para níveis inferiores a 14%. As contra-indicações são: gravidez, infecções vaginais, diminuição da percepção sensorial da vagina, infecção urinária, arritmia cardíaca e menstruação.
CONCLUSÃO: A incontinência é, evidentemente, mais comum em mulheres e o risco aumenta com a idade.
Cabe às mesmas, procurarem um tratamento mais específico com a fisioterapia. A reeducação períneo-esfincteriana ressurge como uma opção em casos selecionados de incontinência urinária de esforço exigindo disponibilidade e motivação por parte de médicos, e, sobretudo das pacientes.
A eletroestimulação pode ser considerada, quer como abordagem terapêutica inicial, como alternativa ao procedimento cirúrgico, ou ainda como adjuvante a outros métodos de tratamento, respeitadas suas indicações e limitações. A incontinência urinária é erroneamente vista como um processo natural do envelhecimento.