COLO UTERINO: ECTO + ENDO
1- CONSTITUIÇÃO: colágeno + fibras musculares lisas
+ elastina.
2- VASCULARIZAÇÃO: ramo desc. art. uterina + ramo
art. ilíaca interna.
3- INERVAÇÃO: plexo autônomo pélvico.
ECTOCÉRVICE
Origina-se do Epitélio da Placa Vaginal (epitélio modificado a partir dos Ductos Wolffianos – Seio Urogenital ) ou pela Metaplasia do Epitélio Colunar Endocervical, exposto ao meio vaginal.
O Epitélio é avascular, mas recebe vasos vindo do Estroma em forma de capilares em alça (Papilas Estromais) ou rede ou ambos, atingindo até o 1/3 interno do Epitélio.
É formado por 4 camadas celulares: Superficial – Intermediária – Parabasal – Basal ou Germinativa.
A) CAMADA SUPERFICIAL:
- Composta por 6 à 8 fileiras de células grandes poligonais maduras, que se descamam, não se multiplicam, isto é, não sofrem mitose;
- Núcleos picnóticos (núcleos puntiformes, muito corados, onde não se consegue identificar cromatinas);
- Citoplasma amplo com pouco Glicogênio;
- Maior eixo das células é paralelo à superfície epitelial;
- Relação Núcleo / Citoplasma reduzida.
B) CAMADA INTERMEDIÁRIA:
- Composta por 20 a 23 fileiras de células poligonais, menores que as superficiais, que se descamam facilmente;
- Núcleos com Cromatina Sexual;
- Citoplasma rico em Glicogênio (daí o termo “Citoplasma Claro”).
- Não há mitose nesta camada;
- Relação Núcleo / Citoplasma é reduzida.
- Nota: Células Naviculares, variantes das Células Intermediárias, ricas em Glicogênio, surgem nas estimulações hormonais persistentes como na gravidez, nas associações estrogênio-progesterona (anovulatório combinado) ou estrogênio-androgênio (anovulação crônica).
C) CAMADA PARABASAL:
- Formada por 3 à 4 fileiras de células maiores que as Basais, porém com núcleos menores.
- As células são 3-4 vezes maiores que os neutrófilos.
- Ocorrem mitoses nela;
- Comuns nos esfregaços hipoestrogênicos.
- Relação Núcleo / Citoplasma é menor que na Camada Basal.
D) CAMADA BASAL OU GERMINATIVA:
- Composta por 1 fileira de células pequenas arredondadas, com cariomegalia, com estruturas de cromatina em seus interiores;
- Pouco citoplasma;
- Algumas células estão em mitose;
- Nucléolo presente;
- Eixo das células perpendicular à superfície epitelial;
- Comuns nos esfregaços hipoestrogênicos;
- Aderida à MB e ao Estroma subjacente.
NOTAS:
1) Ectocérvice e Vagina estão revestidas por Epitélio Escamoso Estratificado Não Queratinizado, que sofre influência da produção hormonal ovariana, muito mais do que o Endométrio.
2) O ciclo completo da maturação do Epitélio Escamoso leva de 80 à 300 hs e é regulado pelo Estrogênio, que estimula as Mitoses na Parabasal e Basal para a produção de Células Intermediárias e Superficiais (Estrogênio-Dependentes), que se descamam.
As camadas Basal e Parabasal são estimuladas pelo Estrogênio, e só.
3) POLARIDADE CELULAR: é a manutenção estrutural das camadas celulares deste epitélio, isto é, as Células da Basal mantêm os seus maiores eixos perpendiculares à superfície epitelial; e as da Superficial, paralelos à superfície.
Ocorrendo um desarranjo estrutural, isto é, as células não estão mais perpendiculares e, nem paralelas à superfície, caracteriza-se a Perda da Polaridade ou Despolarização Epitelial, que é uma das características dos processos patológicos.
4) MATURAÇÃO CELULAR: é a transformação da Célula Basal Imatura em Célula Superficial Matura ou Diferenciada, devido ao alto estímulo Estrogênico.
O epitélio maturo é visto na menacme (estímulo hormonal ovariano) ou no estímulo hormonal exógeno.
O indicador citológico de maturação é dado pela presença de Células Superficiais nos esfregaços.
Baixo Estímulo Estrogênico (uso de ACO, fase luteínica plena, gestação e anovulação crônica), o Epitélio Vaginal e/ou Ectocervical não consegue se diferenciar até a Camada Superficial, apresentando uma descamação só de Células Intermediárias, caracterizando um Epitélio Hipotrófico. Na insuficiência ovariana fisiológica (infância, pós-menopausa, pós-parto e lactação) ou patológica, a mucosa vaginal mostra sinais evidentes de atrofia, pela perda das dobras e da umidade, além de uma fraca reação ao Teste de Schiller. As células, aqui achadas, são as Profundas, caracterizando um Epitélio Atrófico. Quanto mais Células Profundas (Parabasais e Basais) são vistas nos esfregaços, maior é a deficiência estrogênica.
A Célula Matura ou Diferenciada está "preocupada" com a função que exercerá.
Ex: Hemácia, célula anucleada, porém, Madura ou Diferenciada, porque fará a troca gasosa.
A Célula Imatura ou Indiferenciada, não está preocupada com a sua função.
ÍNDICE PICNÓTICO (IP) = é a soma das céls. superficiais eosinofílicas e cianofílicas.
ÍNDICE EOSINOFÍLICO (IE) = é a % de céls. superficiais eosinofílicas.
ÍNDICE DE MATURAÇÃO (Frost): é a % de Células Profundas /Intermediárias / Superficiais.
Ex: 0/40/60 = 0 % céls. profundas / 40 % céls. intermediárias / 60 % céls. superficiais.
Eosinofilia (vermelho-rosado) é diretamente proporcional à Ceratina.
Cianofilia (azul) à Citoplasma das Células Profundas.
Metacromasia: células com citoplasma eosinófilo e, também, cianófilo, achadas nos processos infecciosos.
ENDOCÉRVICE
Estende-se do orifício externo do colo uterino à
junção do seu epitélio com o endométrio.
É formada por Epitélio Colunar Original (ou Cilíndrico Simples ou Glandular), constituído por 1 só fileira de células de 3 tipos:
- Células Secretoras ou Mucíparas;
- Células Ciliadas: “varrem” o muco do colo para a vagina;
- Células de Reserva ou Tote Potentes ou Subcilíndricas: são redondas ou ovais, com núcleos grandes e citoplasma pouco denso, provavelmente de origem mülleriana. São as responsáveis pelas metaplasias escamosa, glandular, endometrial, tubárica, ovariana, etc. Elas têm potencialidade para diferenciarem-se em células mucíparas, ciliadas ou basais escamosas.
O epitélio glandular não forma glândulas verdadeiras, porém, reveste superfícies irregulares que se dispõem em criptas, sulcos, túneis, papilas, etc.
Os vasos são vistos abaixo e dentro das vilosidades.
Por ser formada por 1 só camada, a cor dos vasos é avermelhada.
Origem: DUCTOS DE MÜLLER, pela 28ª semana de gestação.
IMPORTANTE: Os Epitélios Escamoso e Glandular estão separados do Estroma pela MEMBRANA BASAL.
Lesões acima da MB à NICs.
Lesões abaixo da MB à CÂNCER.
ZONA DE TRANSFORMAÇÃO ou 3ª MUCOSA
ou MUCOSA METAPLÁSICA.
É a área de transição entre os Epitélios Escamoso Original e o Cilíndrico.
É a responsável pela transformação do Epitélio Colunar em Epitélio Escamoso, através da hiperplasia das Células de Reserva à METAPLASIA ESCAMOSA (em face de variações hormonais, que ocorrem durante a vida feminina).
O processo metaplásico é fisiológico, podendo ocorrer a qualquer momento durante a vida da mulher, principalmente durante a vida fetal, após a puberdade e na gravidez.
Após a puberdade, como resultado das mudanças no pH vaginal e o início da vida sexual, o Epitélio Colunar não está mais adaptado a proteger a cérvice. A Metaplasia, assim, tende a substituir este Epitélio Colunar pelo Escamoso.
Isto pode levar meses ou anos. Diversos fatores podem contribuir para acelerar ou não este processo: Processo Metaplásico à Metaplasia Escamosa Imatura, que torna-se indistinguível do Epitélio Escamoso Original, exceto pela angio-arquitetura e pela persistência de algumas criptas glandulares no interior do estroma.
Colposcopicamente, estas aparências glandulares e vasculares são os principais aspectos que permitem a identificação da ZT normal.
Uma parte ou toda a área metaplásica pode retardar ou mesmo parar o seu desenvolvimento antes que o tecido atinja a sua completa maturidade. Áreas de Metaplasia Imatura ou Parcialmente Matura (Interrompida) estarão presentes e reagirão ao Ácido Acético, produzindo achados colposcópicos anormais dentro da ZT.
A infecção destas áreas pelo HPV resultará no desenvolvimento de lesões intra-epiteliais, variando de Condilomas à NIC Alto Grau, podendo chegar ao Câncer Invasivo.
NOTA: O tecido escamoso recém formado na ZT (Metaplasia Escamosa) tem uma origem Mülleriana, ao contrário do Epitélio Escamoso Original, que se origina do Seio Urogenital. Isto pode explicar a sua sensibilidade ao potencial oncogênico do HPV.
As Células de Reserva se dividirão rapidamente, revestindo o vilo e se estendendo para dentro do espaço entre os 2 vilos adjacentes.
Estímulo hormonal à Corpo + Colo Uterinos à Eversão ou Ectopia do Epitélio Colunar à Deslocamento da JEC para fora do OE à Exposição do Epitélio Colunar ao meio ácido vaginal à Destruição do Epitélio Colunar à Hiperplasia das Células de Reserva Endocervicais à Metaplasia Escamosa (fisiológica, podendo ocorrer em qq. época da vida feminina) que substituirá o Epitélio Colunar Evertido.
São vistos rastros desta substituição: orifícios glandulares, Cistos de Naboth, alterações vasculares, etc.
Durante esta transformação, muitas vezes, parte do Epitélio Colunar é recoberto por Epitélio Metaplásico que, ao maturar, sepulta glândulas secretoras impedindo, assim, as suas secreções à Cistos de Naboth ou penetra nas mesmas (colposcopicamente, dando um aspecto de “orifícios”) formando “glândulas” à Última Glândula.
Esta Metaplasia pode durar meses ou anos e diversos fatores podem retardar ou paralisar o curso deste processo. Assim teríamos: Metaplasia Escamosa Imatura e Metaplasia Interrompida ou Parcialmente Matura.
Metaplasias Imatura e Interrompida = reações acetobrancas (dentro da ZT).
Dentro dos limites da ZT, acha-se Epitélio Metaplásico, em vários estágios de desenvolvimento.
Dentro da ZT, um 3º tipo de epitélio se desenvolve, é o Epitélio Atípico ou Anormal e que está relacionado as Neoplasias. A ZT contendo este epitélio é chamada de ZTA.
ZT NORMAL ou TÍPICA é formada por imagens que representam os vários elementos residuais: cistos, orifícios glandulares, ilhotas de epitélio glandular no epitélio escamoso, linguetas (epitélio escamoso) e uma vascularização adaptativa.
ZT ANORMAL ou ATÍPICA é formada pelas seguintes imagens colposcópicas: EPITÉLIO BRANCO, MOSAICO, PONTILHADO, QUERATOSE e VASOS ATÍPICOS.
JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR - JEC
Localiza-se na ectocérvice, na endocérvice e no orifício externo do colo uterino.
Na ECTO longe do OE à vista nas recém-natas, gravidez, puberdade, menacme, etc. É a chamada ECTOPIA ou EVERSÃO.
No Canal Cervical / Endocérvice à vista na infância, adolescência, menopausa e senilidade. É a chamada REVERSÃO, em face da deficiência hormonal.
Quando o OE é visto por meio do espéculo, uma visão aparente é obtida permitindo que uma parte do epitélio colunar seja vista, em face da retração dos lábios cervicais. Isto explica o fato de que nos achados histológicos (cones enviados) a JEC é detectada mais para dentro do canal, do que o colposcopista pensa.
AÇÃO HORMONAL SOBRE O EPITÉLIO VAGINAL ATRÓFICO.
1) ESTROGÊNIOS à Mitoses nas Células Basais e Parabasais à Produção de Células Intermediárias e Superficiais.
Após 2 semanas do uso de Estrogênios: Mitoses nas Células Profundas à Células Intermediárias e Superficiais à Desaparecimento dos Leucócitos + Escassez da flora bacteriana = “Esfregaço limpo”.
Esfregaços da Menopausa = presença de Células Profundas + leucócitos + muco = “Esfregaço Sujo”.
2) PROGESTERONA à Proliferação celular até Células Intermediárias, ricas em Glicogênio. Raramente, surgem Células Superficiais.
3) ESTROGÊNIO + PROGESTERONA: o uso contínuo do Estrogênio num epitélio atrófico o tornará maduro; a Progesterona, usada a seguir, causará, paradoxalmente, uma diminuição das Células Superficiais, o ressurgimento dos leucócitos e da flora bacteriana, com predomínio no esfregaço de Células Intermediárias, que se descamam. A diminuição das Células Superficiais é devida ao aumento da descamação das Células Intermediárias, não havendo tempo para o amadurecimento epitelial até a Camada Superficial.
Portanto, não há sinais citológicos específicos da ação conjunta E-P, daí não ter valor uma única avaliação citohormonal feita na 2ª fase do ciclo.
4) ANDROGÊNIOS à Proliferação só de Células Profundas e Intermediárias à Atrofia Epitelial.
Aumentando-se as doses ou mantendo por um período mais longo, o Epitélio volta a se tornar atrófico e apresentar esfregaços do tipo androgênico.
Na menacme, o uso de Androgênios tem efeito antiestrogênico, semelhante ao da P em epitélio previamente tratado com E.
5) ANOVULATÓRIOS: Combinados à descamação das Células Intermediárias; Noretindrona e Noretisterona à esfregaços atróficos; Sequenciais (etapa Estrogênica) à descamação de Células Superficiais; Sequenciais (etapa Progestagênica) à descamação de Células Intermediárias.
6) CLOMID à impede a captação do Estrogênio, ao se ligar aos seus receptores à Atrofia epitelial. A sua ação começa pouco depois da tomada do 1º comprimido e se mantém até cerca de 8 dias após o último.
7) DIGITÁLICOS à efeitos estrogênicos. Ligam-se aos receptores E (albumina e betaglobulina), impedindo o acoplamento com o E, que se torna livre e biologicamente ativo.
8) ACTH à causa uma certa maturação no Epitélio Vaginal por hiperestimulação da córtex SR, que responde produzindo E, P e Androgênios.
BASE TECIDUAL PARA A COLPOSCOPIA
1- Composição Vascular do Estroma.
Epitélio Escamoso Original: os vasos estão arrumados como capilares em alça ou como uma rede de capilares ou como uma combinação de ambos;
Epitélio Cilíndrico ou Glandular ou Colunar: os vasos ramificados são vistos abaixo das estruturas vilosas comuns e no interior dos vilos;
ZTN: a angioarquitetura reflete o arranjo da estrutura colunar, mas está alterada pelo processo metaplásico. Há uma arborização característica: os vasos diminuem de calibre uniformemente e terminam em uma fina rede capilar abaixo do epitélio, contrastando com os padrões vistos nos epitélios anormais (vasos com súbita redução de calibre ou interrupções e irregularmente situados e desordenados).
2- Arquitetura do Epitélio.
As diferenças na cor do colo devem-se:
- quantidade de camadas epiteliais;
- densidade celular;
- diferenciação celular;
-produção de ceratina;
- vascularização estromal.
Ectocérvice: o epitélio é translúcido, espesso (formado por muitas camadas), agindo como um filtro, através do qual a luz incidente (Colposcopia) reflete a coloração dos vasos sanguíneos do Estroma. Daí, a sua coloração rósea (por ser espesso).
Endocérvice: é altamente translúcido, delgado (1 fileira de células), deixando refletir uma coloração bem avermelhada (por ser mais fino).
ZTN: acha-se Epitélio Metaplásico em vários estágios de desenvolvimento. Assim, o número de camadas está reduzido e a diferenciação celular não está, ainda, completa. Por ser mais fino que o Epitélio Escamoso Normal e sem Glicogênio, ele tem uma coloração avermelhada.
O Epitélio Anormal difere do Normal por ter mais células e, por consequência, maior conteúdo nuclear e, portanto, mais proteína e menos Glicogênio. Daí, o aspecto acetobranco, na Colposcopia.
Menopausa e Fase Pré-Puberal: o epitélio está atrofiado, mais fino que o Normal e sem Glicogênio. O suprimento sanguíneo pelo Estroma é muito reduzido e a coloração é vermelho-pálida à esbranquiçada. Entretanto, se o epitélio atrófico for raspado, surgirão áreas avermelhadas.
Erosão: é a ausência de epitélio. Assim, o estroma acha-se exposto, mostrando uma cor vermelho-escura. Nos casos de erosão pós-menopausa, um diagnóstico diferencial com Câncer será preciso.
Processos Inflamatórios: a hiperemia explica a cor vermelha do colo, que, raramente é homogênea (pequenos pontos vermelhos na colpite ou grandes áreas na tricomoníase). Diversos critérios são usados para diferenciá-los do pontilhado.
NICs e Ca Invasivo: a hiperemia e a angiogênese conferem à este epitélio uma cor vermelha. A presença de vasos atípicos, pontilhado e mosaico, assim como a reação aceto-branca, permitirá distinguir entre este Epitélio Escamoso Atípico e o Colunar Normal.
3- Configuração da Superfície Tissular.
É melhor identificada após o Teste do AA, que tornará os vasos menos visíveis (por isto, eles necessitam ser bem estudados antes do uso do AA).
Pode ser: Lisa (ECTO normal) ou Papilar (ENDO normal).
REAÇÃO AO ÁCIDO ACÉTICO (AA)
Epitélio Normal à Não Reagente ao Ácido Acético (pouca proteína + muito glicogênio).
Epitélio Anormal à Reagente ao AA (muita proteína + pouco glicogênio).
Epitélio Colunar à Ácido Acético --> Vasoconstrição à Edema nas papilas colunares à coloração pálida.
TESTE DE SCHILLER - LUGOL
Lugol ≡ Glicogênio.
Epitélio Escamoso Maduro: é IODO POSITIVO, em face do Glicogênio nele presente.
Epitélio da Menopausa: tem uma coloração amarelo-amarronzada, pois a baixa de Estrogênio leva a atrofia tissular que reduz o conteúdo de Glicogênio. Assim, a aplicação de “Lugol” na vagina produzirá um aspecto pontilhado marron, enquanto que o colo cora-se de marron-claro ou amarelo (iodo-malhado).
Epitélio Colunar / Metaplasias / Displasias: são IODO NEGATIVOS.
Lesões pelo HPV (Condilomas) / NICs Baixo Grau: dão áreas iodo-claras, mostrando, pois uma captação parcial pelo Lugol, que pode ser distribuída de modo regular, focal ou difusa. Essa captação irregular, produzindo uma aparência semelhante ao “mosaico”(anéis Iodo Negativos circundando áreas Iodo Positivas) pode ser vista no Epitélio Escamoso (aparentemente normal) ou em volta de lesões detectadas pelo AA. Biópsias destas áreas mostram infecção pelo HPV.
Metaplasia muito Imatura do Colo (ex: após uma gestação recente): pode dar um Schiller Falso-Positivo.
REAÇÃO AO AZUL DE METILENO
Epitélio Cilíndrico + Muco à fica azul-violeta.
Epitélio Escamoso à não cora.
Tecido Carcinomatoso à fica azul-rei.
NOTA: com o azul de metileno distingue-se bem a JEC.
REAÇÃO AO AZUL DE TOLUIDINA
Todos os tecidos ricos em núcleos destacam-se num azul intenso.
É excelente para determinar a JEC e UG.
Epitélio Escamoso: não se colore praticamente, ao contrário do cilíndrico.
Epitélio Canceroso: fica azul.
Queratose + Mosaico: incolores.
Aplicando-se o Lugol por cima do Azul de Toluidina à fica tudo escuro à após 3min à áreas azuladas @ Ca ou Displasias ou Áreas de regeneração ativa.
Colo Uterino Normal = OE Anatômico = OE Histológico.
Epitélio Escamoso é a MUCOSA ORIGINÁRIA (MO), na Colposcopia.
Epitélio Cilíndrico é a MUCOSA PAPILAR ENDOCERVICAL, na Colposcopia.
ELEMENTOS ANORMAIS
1) EPITÉLIO BRANCO: as alterações ACETOBRANCAS são as mais importantes de todas as características colposcópicas, porque se associam com os graus de NIC.
Metaplasias Escamosas Imaturas e as Lesões Virais são Acetobrancas.
SIL BAIXO GRAU à há quantidades significativas de proteínas e Glicogênio, o AA irá causar somente uma leve brancura do epitélio e o Lugol mostrará um tingimento fraco e desigual.
2) QUERATOSE (Ex-LEUCOPLASIA): é uma ou várias placas brancas causadas pela Ceratose das camadas superficiais do epitélio. É Iodo-Negativa.
Deve ser sempre biopsiada, pois devido a esta camada de ceratina, não se visualiza o que se tem por debaixo dela.
3) PONTILHADO: representa uma alça capilar dilatada que pode ser vista nitidamente no meio da mucosa edematosa e transparente, principalmente ao se usar o filtro verde. Os capilares são vistos como pontos vermelhos finos em um fundo esbranquiçado. Apresentam-se bem delimitados e perpendiculares à superfície.
Também são vistos nas tricomoníases e cervicites.
Pontilhados Finos próximos a ZT = Processo benigno.
Pontilhados Grosseiros próximos ao OE = Displasia severa ou invasão incipiente. Biopsiar.
Aplicação do AA à branco-amarelada.
Aplicação do Azul de Metileno à cora em azul-rei.
Teste de Schiller à iodo-negativo.
NOTA: quando o Pontilhado é muito fino e estende-se para a vagina = Colpite à Iodo positiva.
4) MOSAICO: os capilares estão paralelos à superfície, em blocos.
Aplicação do AA à pequenos paralelepípedos brancos, circundado por uma margem vermelha, correspondendo ao mosaico.
Filtro verde à destaca o mosaico.
Aplicação do Azul de Metileno à não cora o mosaico em face da sua cornificação superficial, que impede a penetração da solução. Se corar, pensar em DISPLASIA ACENTUADA ou Câncer Invasivo
Teste de Schiller à iodo-negativo e some o padrão mosaico.
O filtro verde destaca o mosaico.
Os mosaicos são iodo-negativos e acetobrancos.
5) VASOS ATÍPICOS: os vasos são completamente irregulares, de calibres variáveis e truncados. Só esta atipia, sem outros elementos, pensar em processo inflamatório, principalmente em áreas desepitelizadas do colo uterino.
Nem toda vascularização atípica significa atipia acentuada.
Pontilhado Regular + Mosaico Regular = NIC Baixo Grau / Metaplasias.
Pontilhado Irregular + Mosaico = NIC Alto Grau.
DEFINIÇÕES
CERATINA ou QUERATINA: é uma esclero-proteína insolúvel encontrada na Epiderme, Cabelos, Unhas, Tecidos Córneos, etc.
CERATOSE: é um processo de ceratinização do epitélio.
PARACERATOSE: é um processo anormal de maturação onde as Células Superficiais se ceratinizam, sem perderem os seus núcleos.
DISCERATOSE: é a ceratinização das Células Profundas do Epitélio.
É um achado frequente em processos irritativos crônicos (uso de DIU, diafragma, etc) e na contaminação com epiderme ceratinizada vulvar, no momento da colheita ou com células ceratinizadas descamadas das mãos do médico.
ACANTOSE: é a hiperplasia da camada intermediária.
DISCARIOSE: é uma expressão citológica que significa que há Atipia Nuclear (termo reservado às Displasias e o Câncer).
Os maiores critérios são: Cromatina Grosseira + Nucléolos Irregulares + Espaços Vazios + Cariomegalia + Hipercromasia + Anisocariose (diferença de tamanho nuclear).
Divide-se em: Leve (NIC I) / Moderada (NIC II) / Acentuada (NIC III).
EXOCITOSE: presença de leucócitos no interior do epitélio.
ESPONGIOSE: edema intercelular indicativo de inflamação.
HIPERCERATOSE: É, também, um processo anormal de maturação, no qual as lesões irritativas crônicas, as mutações epiteliais, as lesões pré-neoplásicas e as neoplásicas podem adicionar ao Epitélio (normalmente não-queratinizado) uma camada de ceratina.
CERATOSE + PARACERATOSE + DISCERATOSE + HIPERCERATOSE à Epitélio Acetobranco.
CÉLULAS REACIONAIS: são alterações celulares caracterizadas por hipertrofia nuclear e presença de pequenos nucléolos, determinadas por processos inflamatórios (especialmente Tricomoníase e Monilíase), indicando um “estado de alerta” do Epitélio a uma agressão. Estas alterações, quando intensas, podem “mimetizar” atipias celulares que vão desde a Displasia Leve até ao CIS. Elas não devem ser chamadas de “ATIPIAS”(termo reservado as Displasias e Câncer).
CÉLULAS DE REPARO ou REGENERATIVAS: são as responsáveis por “tampar” áreas de erosão epitelial.
CÉLULAS DE LANGERHANS: são elementos não epiteliais mais importantes do colo, estimulando a formação dos Linfócitos T.
DECIDUOSE: fenômeno conjuntivo-vascular e edema estromal induzido pela gestação.
ESFREGAÇOS INFLAMATÓRIOS:
A inflamação compreende: Reação ao agente agressor e Reparação dos danos tissulares causados.
No processo inflamatório agudo há alterações gerais do esfregaço e específicas das células, tais como:
1) Vasodilatação.
2) Exsudação de fluidos e células inflamatórias: polimorfonucleares neutrófilos e/ou mononucleares (histiócitos, linfócitos e plasmócitos), conferindo ao esfregaço um aspecto purulento, sujo.
3) Falsa Eosinofilia: células que são cianofílicas (intermediárias e profundas) coram-se em alaranjado (eosinofilia).
4) Anfofilia ou Policromasia: as células ganham dupla afinidade tintorial.
5) Halo Perinuclear (vacuolização citoplasmática): característico da tricomoníase. É confundido, às vezes, com o COILÓCITO.
6) Cariomegalia: hipertrofia nuclear que não exceda 2 vezes o tamanho do núcleo de uma célula intermediária normal.
7) Hipercromasia.
8) Multinucleação: binucleação é frequente.
9) Perda da Nitidez das Bordas Citoplasmáticas.
Nos processos agudos predomina a destruição e nos crônicos a reparação.
Relação sexual à Congestão da mucosa cérvico-vaginal + Petéquias cervicais + Aumento da secreção vaginal com odor diferente do normal.
Apesar do quadro colposcópico aparentemente inflamatório, ele é fisiológico, normal.
Nos 7 primeiros e últimos dias do ciclo à Aumento normal de linfócitos.
Um resultado de Colposcopia Normal com Colpocitologia Inflamatória e vice-versa, é uma possibilidade muito frequente e não é um erro havido.
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FLORA BACTERIANA VAGINAL NORMAL E PATOLÓGICA.
A flora vaginal normal é formada, principalmente, por Bacilos de Döderlein (Lactobacilos).
Lactobacilos { Glicogênio Celular à Ácido Lático àAcidez Vaginal à Destruição do Citoplasma de Células Intermediárias = CITÓLISE.
Exacerbação da Flora Lactobacilar à Diminuição progressiva do pH à Aumento da Citólise à Desenvolvimento das leveduras àVulvovaginites Micóticas (Candidíases).
A maior incidência de candidíases vistas nas diabéticas, gestantes e em mulheres em uso de AO reforça a teoria de que a Citólise é fator primordial no favorecimento das micoses vaginais.
COLPITE.
Colpite Difusa: pontilhado vermelho fino, cobrindo toda a mucosa vaginal e a ectocérvice. Quanto maior o número de pontilhados, tanto mais intensa e grave é a infecção.
Ectocervicite = Colpite.
Colpite Focal: pequenas áreas vermelhas arredondadas ou ovais, separadas do resto da mucosa. Geralmente, se associa à Colpite Difusa.
Colpite Aguda: pontilhado vermelho com edema da mucosa.
Colpite Crônica: pontilhado branco (são as papilas) ao lado do vermelho.
Colpite por Tricômona: é uma colpite difusa com conteúdo vaginal esverdeado e com bolhas gasosas.
Colpite por Monília: é uma colpite difusa ao lado de placas esbranquiçadas.
Colpite Senil: o epitélio formado por poucas camadas deixa transparente os vasos sanguíneos e é facilmente traumatizado, originando as Petéquias.
Quando a inflamação atinge a ectocérvice à Cérvico-Colpite.
A aplicação do AA diminui a nitidez do pontilhado, devido a vasoconstrição.
O iodo, também, diferencia o pontilhado da colpite de qq. outro. O causado por crescimento atípico do epitélio, é iodo-negativo e o da colpite é sempre iodo-positivo.
A hiperemia inflamatória causa intensa vascularização geral à vasos friáveis à petéquias.
CERVICITE.
Área hiperemiada e edematosa com muco endocervical turvo e aderente.
É a inflamação da mucosa mucípara, coberta por epitélio glandular ou transformada em epitélio escamoso 2º e com restos glandulares. A ectopia expõe a mucosa glandular a um meio hostil, onde há bactérias e traumatismos, facilitando o processo infeccioso.
Os vasos tornam-se hiperemiados, dilatados e muito permeáveis, com passagem de leucócitos e proteínas para o interstício (o exsudato inflamatório).
Se o exsudato é grande e o processo inflamatório é intenso, ocorre descamação do epitélio da superfície, o colo fica “nú” e forma-se a erosão.
Nas infecções intensas, com necrose do estroma, há perda de substância e formação da úlcera.
O uso do AA, iodo e filtro verde são indispensáveis para a avaliação dos elementos da cervicite.
Terminada a infecção, começa-se a reparação das lesões, por 3 mecanismos básicos:
1º) as células de reserva multiplicam-se, surgindo, assim, um novo epitélio colunar e a reabsorção do exsudato. É a cura clínica e anatômica da lesão. Não há sequelas;
2º) as céls. de reserva podem originar o epitélio escamoso à Metaplasia Escamosa;
3º) as céls. Basais podem reparar a área lesada e desnuda com o epitélio escamoso recém formado por elas, surgindo, assim, epitélio escamoso em áreas onde antes havia epitélio glandular (Epidermização). Este epitélio escamoso pode, inicialmente, ser jovem e, depois, maduro. É nesses casos que, ao colposcópio, se vê a formação de LINGUETAS, com crescimento centrípeto progressivo.
LESÕES INFLAMATÓRIAS -
INFECCIOSAS - PARASITÁRIAS.
As mucosas do colo e vagina, como as demais do organismo, reagem aos agentes agressores do seguinte modo:
Agressor à Destrói células à Liberação de substâncias vasoativas à Dilatação dos capilares à Hiperemia à Aumenta os espaços interendoteliais, facilitando a saída de leucócitos, imunoglobulinas, fibrinogênio, etc. de dentro dos vasos para os espaços tissulares, para combaterem o agressor, removerem as céls. destruídas e circundarem o foco infeccioso. As imunoglobulinas imobilizam as bactérias; os leucócitos, as fagocitam, removem detritos celulares, etc.
Fibrinogênio (líquido) à Fibrina (sólida) que obstrui vasos e espaços tissulares e, assim, circunscreve o processo infeccioso.
O exsudato pode ser: seroso (predomínio de subst. líquidas); fibrinoso (predomínio de fibrina) e purulento (predomínio de leucócitos e detritos celulares).
A reação inflamatória com hiperemia e a formação de exsudato explica os sinais clínicos da inflamação: calor, rubor, dor e edema.
Exsudato à Tumor à Distensão dos tecidos à Ação sobre os nervos à Dor.
A hiperemia traz maior aporte de O2 para a região e como nessa área existem céls. mucíparas, elas produzem mais muco que, misturado ao exsudato, explica a secreção muco-purulenta da cervicite.
ASPECTOS COLPOSCÓPICOS DAS COLPOCERVICITES:
Após o AA à estroma avermelhado + pontilhado fino ou grosseiro.
Após o Lugol à se a descamação é fraca, as células que contêm glicogênio desaparecem só no vértice, onde o epitélio é mais fino, dando uma coloração marron-claro; as camadas profundas, sem glicogênio, coram-se em amarelo (“pele de leopardo”).
ASPECTOS COLPOSCÓPICOS DAS CERVICITES:
Após o AA à colo é avermelhado, dificultando o reconhecimento se a mucosa é escamosa ou colunar.
JEC à raramente visível.
Lugol à nada acrescenta.
CRITÉRIOS DE MALIGNIDADE.
CITOPLASMÁTICOS:
1) Células de uma mesma camada têm afinidade tintorial e densidade variáveis.
2) Células em forma de girino, raquete, etc.
3) Células de vários tamanhos e formas.
4) Vacuolizações Atípicas: os coilócitos.
NUCLEARES:
1) Cariomegalia: é o aumento nuclear, devido a uma maior quantidade de DNA e à presença de cromatinas gigantes e anômalas.
2) Hipercromasia: maior afinidade tintorial do núcleo, devido à maior riqueza de DNA.
3) Cromatina Grosseira e Irregular: é um dos maiores critérios citológicos de malignidade. As células normais têm cromatina finamente distribuída e uniforme, ao contrário das anormais.
4) Espaços Vazios: outro grande critério de malignidade. O arranjo irregular da cromatina causa cavidades no núcleo.
5) Membrana Nuclear Grosseira e Irregular: devido a um arranjo irregular da cromatina.
6) Contorno Nuclear Irregular.
7) Presença de Nucléolos: sendo múltiplos e irregulares é indicativo de neoplasia pouco diferenciada ou de adenocarcinoma. É um grande critério.
DISPLASIAS.
São alterações celulares caracterizadas por apresentarem todas ou algumas, das seguintes atipias:
1-Atipias Nucleares: cromatina grosseira (rechaçada para a periferia do núcleo), aneuploidia ou poliploidia, nucléolos irregulares, cariomegalia, hipercromasia, anisocariose (diferença de tamanho nuclear) e mitoses frequentes e atípicas.
2- Perda da Polaridade.
3- Alteração na Relação Núcleo/Citoplasma.
O processo de cancerização atinge células com grande potencial de divisão ou em franca divisão (céls. jovens, imaturas, hiperplásicas, metaplásicas e displásicas) sendo, esta multiplicação acelerada uma condição importante deste processo.
Bastaria que, à esse epitélio jovem, se juntasse um agente oncogênico para que o processo displásico se estabelecesse.
O diagnóstico se baseia na Colposcopia, Citologia e Anátomopatologia.
NICs
O diagnóstico das NICs obedece aos critérios:
1- Citológico: Relação N/C + Hipercromasia + Anisonucleose / Multinucleação + Espessamento da Membrana Nuclear + Mitoses Atípicas + Nucléolos evidentes + Pleomorfismo.
2- Colposcópico: PELMA.
3- Histopatológico: Despolarização + Desdiferenciação.
NIC 1 / DISPLASIA LEVE:
Histologia: as atipias atingem as camadas profundas.
Citologia: as atipias atingem as camadas superficiais.
Representa as alterações celulares atípicas que se sucedem no 1/3 inferior do epitélio:
- transformação das Células Profundas em Células Intermediárias e Superficiais e sua descamação.
- Coilocitose: pode estar presente.
- Polaridade: pouco alterada.
ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS:
1- Citoplasma: Discreta irregularidade, com bordos nítidos e eosinofílico / basofílico.
2- Relação N/C: pouco aumentada (maior diâmetro nuclear < maior raio celular).
3- Núcleo: Cariomegalia discreta (mais de 3x o de uma célula intermediária normal)
4- Cromatina: fina, regular e com hipercromatismo. Pode ter nucléolos.
5- Esfregaço: “limpo”+ Coesão preservada + Células Basais.
O Epitélio Escamoso Displásico não tem Glicogênio.
NIC 2 / DISPLASIA MODERADA:
Mostra uma progressão das atipias nucleares com o maior envolvimento do epitélio.
Aqui, a metade ou 3/4 das camadas profundas do epitélio têm células indiferenciadas.
As atipias celulares são mais acentuadas do que as da NIC 1.
Os núcleos são perpendiculares à superfície.
A MB é ondulada pela presença de irregulares digitações vasculares oriundas do estroma.
Só as camadas superficiais têm um esboço de maturação.
ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS:
1- Citoplasma: formas irregulares, com bordos nítidos e cianófilo. Halos perinucleares.
2- Relação N/C: é maior do que na NIC 1.
3- Núcleo: Cariomegalia acentuada. Multinucleação. Polimorfismo.
4- Cromatina: granular, com hipercromasia mais intensa do que na NIC 1. Pode ter
nucléolos.
5- Esfregaço: lembra o normal + Há perda da coesão + Células Parabasais ou
Intermediárias baixas.
NIC 3 / DISPLASIA ACENTUADA:
Histologia: as atipias atingem a superfície do epitélio.
Citologia: as atipias atingem as camadas profundas.
Representa quase total comprometimento do epitélio, com somente 1 ou 2 camadas de células maduras restando na sua superfície. Mitoses (tetrapolares) relevantes e irregulares em quase todo o epitélio. Perda da polaridade em todas as camadas.
A maturação é muito tardia e, em alguns casos, só aparece em 1 ou 2 camadas de Células Superficiais.
As características citológicas são de um Ca, exceto a invasão estromal.
ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS:
1- Citoplasma: escasso, com pouca definição e cianófilo.
2- Relação N/C: mais aumentada do que na NIC 2 (maior diâmetro nuclear £ maior raio
citoplasmático).
3- Núcleo: Cariomegalia mais acentuada do que na NIC 2 / multinucleação / irregular / espessamento da membrana nuclear.
4- Cromatina: grosseira, com hipercromasia e não há nucléolos.
5- Esfregaço: não lembra o normal + Perda de coesão.
CARCINOMA IN SITU (CIS):
Representa um comprometimento total do epitélio.
A célula característica é a célula basal ou parabasal atípica.
O epitélio tem características de carcinoma, mas, não há invasão do estroma.
Perda total da polaridade.
Características: células pequenas, com núcleos hipercromáticos e centrais, perpendiculares à superfície. Os espaços vazios de cromatina e sua distribuição irregular e desordenada são as características mais importantes. Os núcleos não têm nucléolo evidente e são circundados por escasso citoplasma. Mitoses em todos os níveis do epitélio.
A lesão ocupa frequentemente as glândulas.
O esfregaço do CIS é “limpo”, isto é, não apresenta necrose ou diátese tumoral.
Nota: Difícil distinguir o CIS de uma Displasia Acentuada.
DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO DAS NICs:
Baseia-se, em grande escala, no binômio Atipia Nuclear / Maturação Celular.
Quando estas lesões incidem em células de metaplasia escamosa imatura ou em células de reserva, o diagnóstico é feito pelo grau de atipia nuclear:
a) LSIL à Células Escamosas Maduras com discariose: Relação N/C aumentada + Hipercromasia Nuclear + Cromatina Fina + Membrana Nuclear Espessada.
b) HSIL à Células Escamosas Imaturas com discariose: Relação N/C mais aumentada + Cromatina Grosseira com distribuição irregular + Membrana Nuclear Espessada + Contorno Nuclear Irregular, etc.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DAS NICs.
a) LSIL à ocorrem mitoses no 1/3 inferior do epitélio, com produção de células imaturas. Os outros 2/3 têm maturação, porém ela é anormal.
b) HSIL à A proliferação de células atípicas compromete os 2/3 do epitélio (NIC 2); a proliferação de células imaturas parabasais é vista em todo o epitélio, com perda da polaridade e desorganização celular e índice mitótico elevado (NIC 3).
NOTA: O nível em que são achadas as figuras de mitose é um critério importante.
Ex: Uma proliferação de atipias apenas nos 2/3 , mas com mitoses no 1/3 superior, a lesão não é mais considerada NIC 2 e sim NIC 3.
EPITÉLIO ESCAMOSO NORMAL: membranas celulares e núcleos contendo pouca proteína, sobretudo nas camadas intermediárias e superficiais.
O citoplasma é rico em glicogênio.
O AA não altera o epitélio (pouca ou nenhuma proteína). Ele permanece translúcido e não esconde o estroma.
A coloração do colo é rósea.
EPITÉLIO ESCAMOSO DISPLÁSICO: membranas celulares, núcleos e citoplasmas contêm muitas proteínas.
Citoplasma contém pouco ou nenhum glicogênio.
O AA modifica as proteínas que se tornam brancas e opacas, escondendo o estroma. Assim, quanto mais proteína presente mais branco fica o epitélio.
EPITÉLIO ESCAMOSO IMATURO: células sem glicogênio, sem ceratina, mas com muitas proteínas. Por isto, na colposcopia, nota-se um epitélio aceto-branco.
ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado) à só a CARIOMEGALIA é a anormalidade.